|
ДОВІДКА
про грошові доходи
Ми , що нижче підписалися, повідомляємо, що протягом останніх 6 місяців отримали такі грошові доходи:
1.__________________________________________________________________________________,
прізвище, ім’я та по батькові
ідентифікаційний номер/реєстраційний номер облікової картки платника податків :
заробітна плата ____________________________________________________________________
отримав/ не отримав
пенсія _____________________________________________________________________________
соціальна допомога _____________________________________________________
матеріальна допомога ___________________________________________________
стипендія _____________________________________________________________
інші соціальні виплати __________________________________________________
дохід від підприємницької діяльності ______________________________________
дохід від наукової діяльності _____________________________________________
дохід від викладацької діяльності _________________________________________
дохід від творчої діяльності ______________________________________________
дохід від іншої незалежної професійної діяльності ___________________________
винагороди (будь-якого виду) ____________________________________________
грошове забезпечення військовослужбовців ________________________________
дивіденди _____________________________________________________________
проценти ______________________________________________________________
роялті ________________________________________________________________
дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав ___________________.
2._______________________________________________________________________,
прізвище, ім’я та по батькові
ідентифікаційний номер/реєстраційний номер облікової картки платника податків :
заробітна плата ________________________________________________________
отримав/ не отримав
пенсія ________________________________________________________________
соціальна допомога _____________________________________________________
матеріальна допомога ___________________________________________________
стипендія _____________________________________________________________
інші соціальні виплати __________________________________________________
дохід від підприємницької діяльності ______________________________________
дохід від наукової діяльності _____________________________________________
дохід від викладацької діяльності _________________________________________
дохід від творчої діяльності ______________________________________________
дохід від іншої незалежної професійної діяльності ___________________________
винагороди (будь-якого виду) ____________________________________________
грошове забезпечення військовослужбовців ________________________________
дивіденди _____________________________________________________________
проценти ______________________________________________________________
роялті ________________________________________________________________
дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав ___________________.
3._______________________________________________________________________,
прізвище, ім’я та по батькові
ідентифікаційний номер/реєстраційний номер облікової картки платника податків :
заробітна плата ________________________________________________________
отримав/ не отримав
пенсія ________________________________________________________________
соціальна допомога _____________________________________________________
матеріальна допомога ___________________________________________________
стипендія _____________________________________________________________
інші соціальні виплати __________________________________________________
дохід від підприємницької діяльності ______________________________________
дохід від наукової діяльності _____________________________________________
дохід від викладацької діяльності _________________________________________
дохід від творчої діяльності ______________________________________________
дохід від іншої незалежної професійної діяльності ___________________________
винагороди (будь-якого виду) ____________________________________________
грошове забезпечення військовослужбовців ________________________________
дивіденди _____________________________________________________________
проценти ______________________________________________________________
роялті ________________________________________________________________
дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав ___________________.
Повідомляємо, що інші члени сім’ї, а саме: __________________________________________ _______________________________________________________________________________________, будь-які грошові доходи протягом останніх 6 місяців не отримували.
Повідомляємо, що вся інформація, наведена в цій довідці, є достовірною. Про відповідальність за надання недостовірних відомостей нас повідомлено.
Додатки: документи про грошові доходи із зазначенням розміру грошових доходів – на __ арк.
Ініціали та прізвище: Підпис:
* Пишеться власноручно кожним із членів сім’ї. У разі підписання заяви представником зазначається підстава, на якій виникло представництво.
|
[]