про грошові доходи

Я, ________________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по-батькові)

ідентифікаційний номер/реєстраційний номер облікової картки платника податків, повідомляю, що протягом останніх 6 місяців отримав такі грошові доходи:

заробітна плата  _________________________________________________________________                                                                       отримав/ не отримав

пенсія  _________________________________________________________________________

соціальна допомога ______________________________________________________________

матеріальна допомога ____________________________________________________________

стипендія  ______________________________________________________________________

інші соціальні виплати ____________________________________________________________

дохід від підприємницької діяльності ________________________________________________

дохід від наукової діяльності ______________________________________________________

дохід від викладацької діяльності __________________________________________________

дохід від творчої діяльності _______________________________________________________

дохід від іншої незалежної професійної діяльності ____________________________________

винагороди (будь-якого виду) ____________________________________________________

грошове забезпечення військовослужбовців ________________________________________

дивіденди _____________________________________________________________________

проценти _____________________________________________________________________

роялті  _______________________________________________________________________

дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав __________________________.

Повідомляю, що вся інформація, наведена в цій довідці, є достовірною. Про відповідальність за надання недостовірних відомостей мене повідомлено. 

Додатки: документи про грошові доходи із зазначенням розміру грошових доходів  – на __ арк.